배경: 신생아중환자실에서는 집중치료를 위하여 안전한 중심정맥 라인의 확보가 필수적이다. 하지만 도관 삽관 후 기흉, 혈흉, 신경손상, 감염 등 다양한 합병증이 동반될 수 있으며 특히 중심정맥관액의 누출은 그 양과 누출 위치에 따라 심정지를 일으킬 만큼 심각한 부작용을 야기 할 수 있다. 본 연구에서는 심낭삼출액, 흉막삼출액, 복수가 진단된 환아 중 중심정맥관액의 누출로 확인된 환아들을 분석하여 누출에 영향을 줄 수 있는 인자 및 중심정맥관액의 누출을 사전에 예방 할 수 있는 방법을 찾고자 한다. 방법: 2012년 3월부터 2017년 3월까지 중앙대학교병원 신생아중환자실에 입원한 환아 중 심낭삼출액, 흉막삼출액, 복수가 진단된 26명의 환아 들을 대상으로 의무기록 리뷰를 통한 후향적연구로 진행하였다. 결론: 심낭삼출액, 흉막삼출액, 복수가 진단된 26명의 환아들 중 체액분석을 통하여 그 원인이 중심정맥관액의 누출로 확인된 경우가 총 8명(30%) 이었으며 이중 남아가 5명(63%), 여아가 3명(37%) 이었고 평균 재태연령은 32주(27+5wks-40+0wks) 이며, 평균출생체중은 1804.2g(1050-3940g) 이었다. 이중 심낭삼출액이 5건(63%), 흉막삼출액이 1건(12%), 복수가 2건(25%)이었다. 삽입한 중심정맥관의 종류는 신생아용 경피정맥카테터(NCV)가 7건(88%), 제대정맥도관(UVC)가 1건(12%) 이었으며 중심정맥관액의 평균 투여속도는 8.11cc/hr(4.4-13.1) 이며, 포도당의 농도는 7.1%(5.0-12) 이었다. 중심정맥관 삽관 이후 평균 64.87시간(2-223시간)에 정맥관누출이 발생되었으며 주요 증상으로 심정지, 전신의 청색증, 저산소증, 복부팽창 등이 있었다. 결론: 의료진은 중심정맥관이 삽입된 상태인 환아에서 활력징후에 갑작스러운 변동을 보이거나 심정지 이벤트 발생시 특히 사용한 중심정맥관이 신생아용 경피정맥카테터(NCV)이며 삽관 후 3일이 지나지 않았을 경우에는 중심정맥관액의 누출을 그 원인으로 반드시 고려해야 할 것이다.